前言
抗體的識別和血清學亞組的特征對MG的診斷和管理具有重要意義。除了抗體檢測，識別MG患者的合并癥和并發的自身免疫性疾病(AID)也是非常有意義的，因為它們影響疾病的病程、治療結果和死亡率[22]。
德國研究者Isabell Cordts等篩查了100 例MG患者的AChR、MuSK、LRP4、Agrin和Titin抗體，以及并發的AID和合并癥。研究血清學-臨床的相關性，以提高對具有不同抗體的MG患者臨床表型差異的認識。
要點提取
五個MG相關抗體在德國的檢出率與國內的比較：
中國報道的Titin抗體檢出率遠低于本研究，而AChR抗體的檢出率要高很多（中國研究具體解讀，點擊這里）。數據差異的原因可能有年齡差異，中國研究納入了大量<10歲的兒童MG患者；檢測方法差異。
2. 納入研究的32%的MG患者存在合并的自身免疫疾病（AID）。其中橋本甲狀腺炎最常見。應考慮加強對MG患者的橋本甲狀腺炎等疾病的病史采集。
3. AChR/Titin抗體雙陽患者的免疫抑制藥物治療反應比AChR或Titin抗體單陽的患者更加良好。
4.與之前的報道相反，本研究并未從45例AChR抗體陰性（放射免疫法）的MG患者中檢測到簇集AChR抗體（CBA法）。放射免疫法與CBA法的陰性檢測結果*一致。
材料和方法
病例
研究納入了100例MG患者。當癥狀出現在50歲或之前時，定義為早發型MG，而50歲后初次出現癥狀被認為是晚發型MG[23]。采用美國重癥肌無力基金會(MGFA)的發病時臨床分型、最大疾病嚴重程度和末次觀察來評估肌無力的分布和嚴重程度[24]。依據病程中受影響最嚴重的肌肉，MGFA II-IV級MG患者的肌無力被細分為四肢/軸向或口咽(延髓)為主。根據MGFA的干預后狀態(PIS)對治療效果進行評價，并對總體治療反應進行分類[24]。
抗體檢測
在診斷過程中，100例MG患者的血清曾用放射受體法檢測過AChR抗體。對45份陰性血清重新使用CBA法檢測簇集型AChR抗體[16,18]；MuSK抗體[18]和LRP4抗體[10]使用CBA法檢測；使用放射免疫沉淀法(RIPA)[29]檢測Titin抗體。使用ELISA檢測Agrin抗體。
結果
1. MG相關抗體的檢出率（圖1）
圖1 100例MG患者肌無力相關抗體的檢出頻率
2. 血清學MG亞組的臨床特點及治療(表1)
2.1 LRP4-MG
5例患者歸入LRP4-MG亞組，以男性為主，晚發型MG，臨床表現輕微，在疾病期間均未被劃入MGFA III-V級。與已發表的數據相似[10,31]，LRP4-MG患者未發現胸腺瘤，治療反應普遍良好。
1例AChR抗體陰性的LRP4-MG患者僅使用類固醇治療，并進入緩解期。其余4例均給予吡斯的明及類固醇治療，臨床癥狀好轉。4例患者中2例接受硫唑嘌呤治療，反應良好。1例患者對霉酚酸酯反應良好，同時接受了胸腺切除術。
2.2 Agrin-MG
本研究中，在4%的MG患者中發現了Agrin抗體。有文獻報道，在AChR-MG中檢測到Agrin抗體的頻率為6%，但在其他抗體陰性的MG患者中檢測到的Agrin抗體的頻率高達50%[14]。
Agrin-MG患者大多為女性，早發型MG，疾病嚴重程度為MGFA II-IV級。
Agrin-MG患者的治療反應不同(表1)。僅有Agrin抗體的患者對吡斯的明和強的松聯合治療僅表現出部分反應，而其他使用這些藥物治療的患者最初反應則是積極有效的。一半的患者需要額外的免疫抑制藥物治療，但僅引起部分改善或因副作用而被取消。
2.3 Titin-MG
Titin-MG患者男性居多且多為晚發型MG。20例(48.8%)患者出現呼吸困難。胸腺瘤發生率為10.5%。
之前報道Titin-MG與更嚴重的癥狀和胸腺瘤的存在相關[32,35]，這與本研究中AChR和Titin抗體雙陽的表型相對應。未在AChR抗體陰性的患者中診斷出胸腺瘤，研究者認為胸腺瘤患者需要AChR和Titin抗體檢測[29]。
眼肌型MG患者中AChR抗體檢出率僅為50%，并且出現重復神經電刺激(RNS)異常的機率較低，使得這些患者的診斷極其困難[39]。幾乎三分之一AChR抗體陰性的眼肌型MG患者Titin抗體呈陽性，表明在眼肌型MG中進行Titin抗體的檢測同樣是非常有意義的。
(點擊查看大圖)
*為MGFA III-V級患者，**為MGFA II-V級患者
圖2 AChR和Titin抗體狀態的臨床差異
2.4 血清陰性患者
32例患者未檢出MG相關抗體。這些血清陰性MG患者中，大多數(93.8%)仍處于MGFA I級或II級；且其中約三分之一只有眼部癥狀，癥狀較輕。與AChR-MG對比，所有患者的延髓肌均無明顯病變；只有25%的患者出現RNS信號下降；所有患者均無胸腺瘤，但伴胸腺增生的頻率一致(均為13%)。治療反應較AChR-MG差，治療干預后達到緩解或最小癥狀的頻率較低。
3. 合并的自身免疫性疾病(表2)
32%的MG患者存在合并的AID。有/無AChR抗體以及有/無Titin抗體的患者之間的合并AID頻率無差異。合并AID的患者多為女性，表現為早發型MG和胸腺增生。在疾病嚴重程度和PIS方面沒有發現差異。
最常合并的AID是橋本甲狀腺炎(21%；表2)。伴隨自身免疫性甲狀腺疾病(ATD)與不伴隨ATD的患者相比，在AChR抗體頻率和疾病嚴重程度上均無差異。ATD患者同樣以女性居多，呈現早發型MG和胸腺增生。
表2 100例MG患者合并自身免疫性疾病及其他合并癥
AChR/Titin抗體雙陽的患者更常使用免疫抑制藥物治療，并且治療反應比AChR或Titin抗體單陽的患者更加良好，兩種抗體的檢出會促使醫生更好地制訂診療方案。研究者建議對所有MG患者檢測Titin抗體。同時建議加強對MG患者的橋本甲狀腺炎等疾病的病史采集。
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參考文獻：
1. Cordts I , Bodart N , Hartmann K , et al. Screening for lipoprotein receptor-related protein 4-, agrin-, and titin-antibodies and exploring the autoimmune spectrum in myasthenia gravis[J]. Journal of Neurology, 2017, 264(6):1193.
2. Li M, Han J, Zhang Y, et al. Clinical analysis of Chinese anti‐low‐density‐lipoprotein‐receptor‐associated protein 4 antibodies in patients with myasthenia gravis[J]. European Journal of Neurology, 2019, 26(10)
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